龙灏 贾燕萍 | 后疫情时代发热门诊建设的思考与对策

编者按：本文来自微信公众号CA当代建筑（CAjournal），欢迎关注。

在我国，“发热门诊”从出现距今仅有不到20年的时间，但伴随着“非典”和“新冠”两次重大的烈性呼吸道传染疾病疫情的发生，其建设、运营的起起伏伏，在医疗建筑的规划、设计和建设等方面均有颇多值得思虑之处。本文试图抛砖引玉，与同行探讨一二。

1 发热门诊的建设热

1.1 生于“非典”
2003年年初，从广东出现“非典”患者到北京出现输入性患者，还未明确“非典”医学特点之前，北京出现的第一个发热门诊是由北京协和医院急诊口的雨棚和楼梯间共同组成的，当时称为 “发热呼吸筛查急诊”①。随着“非典”疫情的加重，卫生部于2003年5月21日发布了《医疗机构发热门（急）诊设置指导原则（试行）》，北京市规定了66所定点发热门诊，开始规范和流程化收治患者。随后，全国各地纷纷指定“非典”收治医院，并迅速对指定医院进行了针对性改造，医院中开始设置可隔离的发热门急诊，分设病区并设置缓冲区，开设发热病人专用的检验通道、电梯、污物流线，改造负压空调系统等[1]。

1.2 缓于“平安”“
非典”疫情之后，2004年成为发热门诊建设的“高光时刻”：2004年9月，为了进一步控制传染病且形成常态机制，卫生部下发《关于二级以上医院成立感染疾病科的通知》，一个月之后卫生部又印发《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》和《感染性疾病病人就诊流程》的通知，同年12月又颁布了《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，确定了医疗机构对传染性疾病实行预检分诊制度。条例颁布后，发热门诊在各医院纷纷设立。

然而，发热门诊经历2004年的快速建设发展后，步伐很快缓慢下来。直到2009年，国家发布的《医院隔离技术规范》中才对感染性疾病科病区布局和隔离要求略有提及。迟至2018年，为了规范感染疾病门诊内的院感管理工作才颁布了《医疗机构门急诊医院感染管理规范》。可以说，由于2003年初夏“非典”疫情的突然消失且再未复发，从2004年以后发热门诊的建设完全就是缓慢发展，甚至趋于停滞的状态。

1.3 热于“新冠”
在“非典”突然暴发又“突然消失”的17年后，“新冠”疫情的突袭又让全社会再次看到了公共卫生防疫体系建设中的缺口及发热门诊的重要性。在“新冠”疫情于武汉暴发的初期，床位紧缺、医疗资源不足等新闻频发②，甚至出现了以武汉精神卫生中心为例的疑因发热病区改造不当造成院内严重感染的事故③。“新冠”疫情暴发后，武汉迅速采取设立定点医院、增加发热门诊数量等措施，前后征用了5批共55家医院全部作为发热门诊。但在武汉封城前，患者在院留观比例仅5%。以武汉协和医院为例，发热门诊平均每天接诊逾800名患者，其空间扩大到原来的5～8倍后，仍供不应求。其他省市也迅速采取行动，截至2020年2月4日，全国31个省份共有发热门诊1.5万个，定点医院2 092家，但是符合现有规范的发热门诊其实并不太多。于是，为了响应疫情期间卫健委颁布的相关条例，部分医院开始对原有的发热门诊进行颇为仓促的改扩建。疫情得到初步缓解后，国家卫健委迅速颁布了相关条例，如《国家卫生健康委办公厅关于加强重点地区重点医院发热门诊管理及医疗机构内感染防控工作的通知》《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强新冠肺炎疫情防控期间发热门诊设置管理和医疗机构实验室检测的通知》等。截至2020年12月3日，全国二级以上综合医院建设完成的发热门诊超过7 000个④，对发热门诊的重视程度和建设量之突然加大可见一斑。

2 现实状态的冷思考

2.1 定位不明的隐患
事实上，2003年“非典”后颁布的《医疗机构发热门（急）诊设置指导原则（试行）》[2]对发热门诊在各级各类医院中的定位并不明确，直接导致了之后建设的发热门诊在各级各类医院中的设置花样百出，与其应对传染病的核心作用不相匹配，甚至从医疗工艺流程的角度扩大了院感风险，完全违背了设置初衷。

2.1.1 趋于低效的院前筛查
由于病患发热的症状可能由多种原因导致，加上主动去发热门诊就医的患者少之又少，以往设置的发热门诊并未发挥其传染病筛查的核心作用。一般发热病患多会自行前往呼吸内科或急诊科就医，导致因传染病而发热的患者被分散到不同科室，加大了院内感染的风险。就算是在“新冠”疫情得到初步控制后，增加的院前预检分诊的筛查部分也只针对入院时有发热的病患（图1），仍然存在诸多不确定因素——若患者在就医前自行服用过退烧药，在预检分诊时很难被筛查出，传染病患者仍然可能被分流到普通科室。

1 预检分诊的筛查流程

2.1.2 重复交叉的就诊流线
国内医院经历了当代的快速发展扩张后，医疗模式不断更新，医院建筑现状复杂，制约因素较多，不少医院的建设就像“打补丁”，以眼前需要的功能为先，缺乏整体流线的规划，也导致了部分历史悠久的医院病区分散。门急诊、医技检查流线本就混乱，发热门诊作为2003年出现的“新科室”不免定位更加尴尬，存在乱站队、随便放的现象。以某三甲医院为例（图2），其以效益好的特色科室修建为先的数次扩张和科室搬家发展到目前规模，病区相对分散，发热门诊与感染病区合并被放在门诊部的角落，面积局促，分区模糊，缺少明确隔断与缓冲空间。

2 某医院总平面及其发热门诊

早期由于发热门诊定位不明，面积有限，缺少检验等相关科室，发热患者需要到不同楼层做相关检验，与其他病患共用检验科室，如某二级医院发热门诊就是与其他科室共用门诊大楼的CT室（图3），明显增加了普通病患的感染风险：2020年9月，青岛两名新冠肺炎感染者在胸科医院住院期间因为与普通病人共用CT室引发的医院聚集性疫情⑤就是例证。除此之外，发热门诊本身功能分散也导致了就诊流线不合理而增加了传染病的院感风险。如图4的医院中，留观室在发热门诊之外，无专门的病患通道，患者需在公共通道中来回穿行，其带来的感染风险不言而喻。


3 与其他科室共用CT室的发热门诊


4 与门诊分离的留观室

因此，发热门诊的定位主要是对“疑似”的“筛查”，还是对已“确诊”的 “救治”，是有明显差别的，分区和流线问题更应严格对待。明确发热门诊在各级各类医院中的定位，解决好发热患者的就诊流程问题，是发热门诊设计的基础。

2.2 已有建设的失范“
非典”后颁布的《医疗机构发热门（急）诊设置指导原则（试行）》对发热门诊的具体设置内容——“三区两通道”概念不清晰，对诊室数量等也无具体规定，整体建设要求相对模糊，导致了后来发热门诊的建设流于形式（图5），在新的疫情暴发时难以使用，未能最好地发挥作用。


5 混乱的发热门诊建设

直到“新冠”疫情暴发后，逐步出台的关于发热门诊的建设要求才将发热门诊设置的常态化和规范化进行了一定程度的完善：《国家卫生健康委办公厅关于完善发热门诊和医疗机构感染防控工作的通知》中明确提出了发热门诊应具有独立出入口，并满足“三区两通道”设置要求[3]。国家卫健委办公厅《关于进一步巩固成果提高医疗机构新冠肺炎防控和救治能力的通知》中提出，三级综合医院需均具备符合生物安全二级以上标准的临床检验实验室[4]。至此，发热门诊的“规范化建设”要求开始初见轮廓。“新冠”疫情逐渐平稳后，国务院发布的《关于推广上海市发热门诊建设管理工作经验的通知》[5]则明确规定了不同等级医院的隔离床位数，其中包括了核酸检测实验室和CT室的建设，发热门诊的建设标准趋于具体化。随着各地二级以上医院发热门诊建设的逐步推进，中国建筑标准设计研究院有限公司发布了应急发热门诊设计示例[6]，建筑、结构、给排水和暖通等各专业均给出了详细的示范性设计图纸，不再是单一的房间数量建设要求，而是在遵从医疗工艺流程的基础上给出了可参考的平面布局模式。

然而，目前从中央到地方颁布的各种条例中对发热门诊的具体建设要求仍然存在明显问题。例如：不同类型、级别医疗机构中发热门诊的定位与功能不够明晰，特别是基层发热门诊建设标准不一，很容易再次导致发热门诊“平时没有用，战时没法用”的局面。《关于加强基层医疗卫生机构发热诊室设置的通知》[7]中对设施配备引导较为空泛，缺少对设施规模、空间配置和建设顺序等的分类分级相关安排，导致不少项目过量建设，“攀比”怪象频发，与医护人员数量和医疗资源不匹配，盲目追求面积指标。以城镇化仅46.78%、城区人口120万人的某市主要综合医院为例，招标书中7 000 ㎡发热门诊的规模令人咋舌。同时，发热门诊建设标准的不明确很容易导致相关医疗工艺流程及相应配套建设不足，如仓促扩建下的发热门诊易忽视负压隔离病房的空调系统建设，成为潜在污染源[8]。而承担大部分日常诊疗任务的综合医院数量在我国医疗卫生机构总量中不足2%[9]，疫情时也可能出现医疗“挤兑”现象，加剧该类医疗机构中发热门诊内的院感风险。

2.3 空间有限的硬撑
由于我国大多数现有发热门诊都是在“非典”时期“仓促上马”，使得建设场地选择受早期医院整体规划的影响，用地指标和规划选址有极大的局限性，导致已有发热门诊的位置主要有三种形式：第一种，与门急诊楼或住院楼合设；第二种，与独立的感染楼合设；第三种，与其他非医疗功能合设，如某中医院的发热门诊竟与行政楼合设一处。

“新冠”疫情暴发至今，现有医疗机构中的不少发热门诊建设由于形势紧张，需求迫切又缺少前期策划，缺乏弹性用地，其实际建设情况不容乐观。虽然政府对新的发热门诊建设要求较之过往相对更加明确，但也存在明显的难以与具体医院实际相结合、落地实施困难的问题。如某医院发热门诊在原址改扩建工程中（图6），不仅位置仍然远离门急诊主入口，十分隐蔽，其北侧和东侧也紧邻现有车行主干道，用地极其紧张，基本没有拓展空间，若疫情超出常规时，根本没有冗余空间来应对。


6 某医院发热门诊总平面图

同时，在面积有限的前提下，由于当前改扩建重点为发热门诊，不少医院“头疼医头”似的将一般原本与发热门诊设于同一区域的肠道门诊面积压缩或转移到其他区域，缺少通盘考量。未来“新冠”疫情结束，若不幸出现其他类型的严重传染疾病，医院的后期改扩建将更困难。

2.4 举步维艰的运营
虽然所有人都清楚发热门诊是医院筛查传染性病患的必要前哨，一旦失控，有关医院不仅会承受经济损失，还要承担社会压力。但从“非典”后发热门诊建设的波动可知，由于在现有医疗模式的日常状态下，“发热门诊”并没有确定的日常功能可产生“收入”，可谓“只消耗不产出”的部门，因此在医院中往往“不受待见”。“非典”后某次对发热门诊数量进行抽查时发现，超过35%的发热门诊从防控设备到医务人员的培养都不到位[10]。“新冠”疫情以来，除儿童医院等专科医院除外，很多综合医院的发热门诊也仍然存在就诊量不足等问题。以北大第一人民医院为例，一年的发热门诊总量才1万余例⑥，从运营的角度看，很难“自给自足”。三甲医院尚且如此，基层综合医院的发热门诊日接诊量就可谓“门可罗雀”了。因为多数怀疑自己出现症状的患者本身更愿意到大型综合性医院直接就诊，而不愿选择医疗条件相对较差的基层医院[11]。如：调研中的某医院，发热门诊基本处于空置状态（图7）；还有的医院干脆“挂羊头卖狗肉”——平面功能图上发热门诊的区域，实际已经悄悄变成了“犬科门诊”（图8）。


7 空置的发热门诊


8“发热门诊”还是“犬伤门诊”

同时，虽然发热门诊平时就诊量低、效益差，甚至没有效益，但却需要占用大量的防护物资和人力资源。根据规定，发热门诊需实行24 h接诊制，需要配置的专业医务人员对医院的成本构成直接压力。而从设计、建设和运维层面来说，发热门诊需配置独立污水处理系统，有严格的污水排放标准，部分病房还需有独立空调系统[12]，前期的建设完成后，后期维护费用还不容小觑。显然，疫情过后的发热门诊又难免沦为医院的一个纯投入、无产出的部门，若缺乏国家政策的特殊支持，未来发热门诊的运营艰难恐怕也是可以预见的。

3 未来应对的新策略

目前，疫情防控常态化已成为共识。作为“生于非常时期”的发热门诊来说，疫情防控常态化背景下的未来建设策略或许可以从以下方面来进行。

3.1 统一建设标准，明确设计规范
首先，“发热门诊”的名称可被“再思考”。“门诊”二字或许本身就是造成其定位不明的根源。或许，“发热筛查”会更准确？

其次，现有二级以上医院发热门诊统一设计标准中较为笼统地要求“设独立候诊区、诊室、治疗室、隔离室、检验室、专用卫生间等，单独成区”[13]，对于一般区、县二级医院来说，其使用率较低，易形成空置现象。各地应从各自医疗资源的实际情况出发，统筹考虑规划区内的人口规模、人口结构、医疗资源配比、居民工作生活流线等状况，对区域内的相关资源进行系统划分[14]，分层级设置不同标准，同时特别注重基层诊疗机构在疾病防控方面的“哨点”作用，适当增加郊区及县域发热门诊数量，设置“微型发热门诊”，达到多散点、少综合的局面，形成以服务人口与半径划分为依据的分级网络，达到分区确诊、集中收治的目的，并加入应急预留场地，超大城市可增加一定数量的防疫中心，城市间形成网络，区域间实现疫情风险共担的现实与抗疫资源共享的必要。

不同级别的发热门诊规模与其承担的功能也应明确给定，并形成相关设计规范。部分省市已经明确乡镇医疗机构发热门诊的大小：社区卫生服务中心的服务人口为3～10万人，社区卫生服务站为0.5～1.2万人[15]，以河南省为例，最低标准缩减到1间诊室和1间隔离留观室[16]（图9），也可称为“发热哨点诊室”，要求与预检分诊点一体化设计、建设，设置在相对独立区域，诊室面积应不小于40 ㎡，至少设置1间诊室和临时隔离留观室（区）[17]，可与医疗机构合作开展基础核酸检测和血常规检查等任务；普通基层发热门诊建筑面积建议不小于200 ㎡（图10），以县域级二甲综合医院、中医院、妇幼保健院为主，服务人口大于10万人；地级市二级以上综合医院若为发热定点医院，发热门诊面积可达到700 ㎡以上（图11），可承担诊疗和隔离的责任，服务人口达到100～200万人；最高水平应为传染病专科医院的发热门诊，面积可适当扩大，适应当下疫情需求，如武汉金银潭医院和天津海河医院。

9 发热“哨点”诊室


10 基层发热门诊


11 综合医院发热门诊

3.2 长期韧性规划，短期设计提质
应加强医疗卫生设施规划的前期策划，结合“新冠”疫情后公共卫生管理部门对发热门诊的空间需求和未来发展进行深入研究，提高相关建设标准指标，以“韧性城市”建设的理念合理分级，并预留远期发展和应急空间。具体建设中应谨慎规划建设选址，注意发热门诊空间与人口密集区、交通枢纽的隔离问题，增加一定的场地冗余空间，减少疫情期间交叉感染现象的发生[18]。

而对当下建设中的发热门诊项目来说，应加强其各专业的全面规范性、实用性设计，提高设计建设质量，在可能的情况下应做“平战转换”可能的设计预留。例如：发热门诊可预留“战时”临时候诊区的搭建空间，候诊区可细化为儿童候诊区和成人候诊区，以减少交叉感染（图12）。就诊量猛增时，可采用集装箱式发热门诊进一步扩容，核酸检测数量增加时还能搭建移动方舱作为PCR实验室，同时配合网络预约控制人流，减少人群聚集。而综合医院的固定发热门诊也可考虑做出普通人群和高风险人群的流线区隔，甚至再增设儿童发热门诊。当发热门诊设于专门的感染门诊中时，建设时可考虑将感染门诊中的其他门诊临时改为发热门诊的可能性，实现大规模疫情间的临时扩容。


12 某医院临时候诊区

3.3 完善就医流程，培养就医习惯
首先，要从医院管理的角度明确发热门诊在各级各类医疗机构中的作用。只有这样，在设计、建设时才能将不同级别的发热门诊置于其所在医疗机构中的合理位置，从根本上避免感染病患由于发热门诊设置位置不合理而通过院内医疗流程引起的院感问题。

其次，应该完善基层医疗机构中的发热门诊功能，作为烈性传染病筛查的“哨兵”机制，发挥其“首诊”优势来分散大型综合医院的就诊密度，避免重要医疗资源“挤兑”现象的出现。乡镇卫生院可设立“发热哨点诊室”，建立“互联网+”远程医疗机制[19]，弥补基层医护人员数量的不足，形成区域间的“多散点、少集中”的发热门诊布局。在上述建设的基础上，应大力面向公众开展基本传染病教育和咨询，形成系统的“公共健康意识”， 比如可参考新加坡PHPC体系给患者提供补贴，鼓励患者自行先到就近基层发热门诊就医，养成基层就医的习惯，方可发挥基层发热门诊的“哨点”监测作用。而对于直接到大医院就诊的患者，通过必要的宣传和严格的入口筛查机制，引导其进入发热门诊“首诊”，甚至针对隐瞒发热症状的患者制定一定的惩戒机制，逐渐养成民众“发热就到发热门诊”的就医习惯，避免大型医疗机构中无意的感染传播。

3.4 强制建设配套，共同完善运营
“新冠”疫情给当今的人类社会带来的最明确问题，应该是“在自然面前永远是渺小的人类应该如何未雨绸缪？”在现有医疗体系中，通过一定的强制性要求在各级各类医疗机构中建设发热门诊，显然是未来应对不确定的严重疫情的手段之一。但作为政府和医疗机构本身，也必须正视发热门诊作为一个部门在现行医疗体制的正常状态下的运营压力，“强制建设”之后，日常运营中政府财政如何兜底，大医院自身的营收利润如何支持，应该都是我国医改道路上着力解决的问题。而在大量的基层发热门诊“哨点”的建设方面，政府显然应该加大投入补短板，同时增加时代背景下智慧医疗的发展应用，搭建信息互通共享的业务支撑平台，加大基层发热哨点诊室与疾控中心或高水平发热门诊专科部门的联系，改善基层医护人员缺乏、医疗业务水平不足的问题，从人员编制和职业发展上提供相应保障，进一步加强发热哨点诊室在未来疫情监测方面的作用。

4 结语

发热门诊的建设水平体现的是国家公共卫生体系的完善程度。发热门诊既不是正常状态下医疗机构中可有可无的摆设，也不是疫情暴发后消灭疫情的主战场。应该明确，绝大部分医疗机构中的发热门诊，其定位一定只是传染病疫情防控的“哨点”，需要建立与之完整配套的筛查机制、空间流线及转诊体系。它的作用主要是尽早发现、及时隔离，并阻断传染病的任意传播，将传染病尽量控制在源头。严格意义上说，发热门诊的建设只是防控烈性传染病体系建设的第一步，只有体系完整、覆盖全面的“组合拳”，应对不同公共卫生事件的综合反应能力才是社会正常发展的保证。

注释
①详见“史遗”微信公众号2020年1月24日的推文《现在可以说了：SARS故事》https://mp.weixin.qq.com/s/u1i20KOUMqOqY4QL5SE5oQ。
②详见新华网《床位够吗？医护人员缺吗？防护物资充足吗？——国家卫健委等部门回应疫情防护三问》一文，http://www.xinhuanet.com//mrdx/2020-01/29/c_138741003.htm。
③详见中国新闻周刊《武汉精神卫生中心院内感染，约80名医患确诊新冠肺炎》一文，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1657978812423354518&wfr=spider&for=pc。
④详见人民日报健康客户端《全国发热门诊已达7000多个，国家对基层的发热门诊提出这些要求》一文，https://m.peopledailyhealth.com/articleDetailShare?articleId=0548063d903e4900a623a04c792b8bbe。
⑤详见“丁香园”微信公众号2020年10月16日的推文《确定因共用 CT 室感染！青岛此前已发生过新冠院感事件》。⑥详见中国新闻周刊《重建大感染科，一个张文宏救不了这个“不赚钱科室”》一文，http://www.inewsweek.cn/society/2020-03-26/8949.shtml。

参考文献
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[4] 医政医管局．关于进一步巩固成果提高医疗机构新冠肺炎防控和救治能力的通知[EB/OL]．（2020-04-11）[2021-03-08]．http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202004/9ceeac520d944e1a94301d06d1e9dcce.shtml．
[5] 国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制医疗救治组．关于推广上海市发热门诊建设管理工作经验的通知[EB/OL]．（2020-05-11）[2021-03-08]．http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202005/5795a20588fc45d2874d1781ed7aad4b.shtml．
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[12] 国家卫生健康委办公厅，国家发展改革委办公厅．关于印发发热门诊建筑装备技术导则（试行）的通知[EB/OL]．（2020-08-17）[2021-03-08]．http://www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s7824/202008/e2376a4b7645479da68f752b640ef99a.shtml．
[13] 卫生部．卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知[EB/OL]．（2004-09-13）[2021-03-08]．http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=18707．
[14] 沈睿熙，谭俊杰，袁媛．常态化防控要求下城市基层医疗设施规划研究——以广州为例[J]．南方建筑，2020（4）：1-5．
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[17] 广东省卫生健康委办公室．广东省发热门诊规范化建设指引（试行）[EB/OL]．（2020-09-01）[2020-03-08]．http://wsjkw.gd.gov.cn/gkmlpt/content/3/3081/post_3081205.html?jump=false#2532．
[18] 顾向东，张志毅．医院改扩建项目管理中的现存问题及对策[J]．中国医院建筑与装备，2020，21（9）：24-26．
[19] 国务院办公厅．国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见[EB/OL]．（2018-04-25）[2021-03-08]．http://www.nhc.gov.cn/bgt/gwywj2/201804/6dc3d903724241efb85c0498813de2b9.shtml．

图片来源
图1、图3、图6、图8～图11：作者绘制图
2、图4、图8：根据百度地图改绘
图5：mp.weixin.qq.com/s/iRr6hzIJN2ATlCPnC-SOyQ
图7、图12：作者拍摄

作者简介
龙灏  重庆大学建筑城规学院建筑系系主任、教授、博士生导师，重庆大学医疗与住居建筑研究所所长
贾燕萍  重庆大学建筑城规学院硕士研究生


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